姓氏：刁

http://shop.zgkw.cn 2008-1-8 11:12:30
　　病历是医院抓医疗质量的一项重点工作。按照2007年医院工作要点，我院举办了此次病历展览。为了这次病历展览，医务处费了很大的劲，抽调的专家也付出了艰辛的劳动。今天，几位院长都在院外职称评审，医务处让我讲话，下边是我的一些理解，角度可能与大家不尽相同，讲对了的，希望大家听进去，讲错了的，希望大家赐教。

　　一、病历是学会临床思维、提高诊断水平的必由之路

　　病历书写在不同历史时期有不同的要求。我们现在执行的是1995年卫生部的病历书写规范。医院管理专家张自宽、医学大家张孝骞的书我看过，他们从不同角度对医生写病历的重要性有过很好的论述。如果说一个外科大夫需要反反复复地通过动手才能掌握手术的一些基本手法，他们大都经历了一个由生到熟、由熟而巧、由巧而精这么一个技能提高的过程。那么，临床医师只有经过反反复复的病历书写实践，才能不断地深化临床思维，形成很好的临床思维习惯，这是一个头脑的训练过程。同时又是一个临床文字表达能力的训练过程。

　　一个绘画大师，他们能很潇洒地简单几笔就勾勒出一幅写意画或素描画，可以肯定地讲，如果没有长期、反复的甚至是艰苦的大量写生和素描训练，怎么可能达到那种出神入化的境地呢？

　　在这个展览上，当我们看到那些字迹工整、内容翔实、语句通畅的病历，我们不是也能体会到这些专家逻辑缜密的分析、切中要害的概括能力吗？

　　看到一份病历，虽然几十年过去了，只要我们深入进去，我们能看到他们的所述所表，我们肯定也能体会到他们的所思所想，从这个意义上说，谁说病历是死的？它是鲜活的，是有很强生命力的。翻到这些病历，仿佛让我们看到了写病历的这些医生当时的那种认真严谨、那种必成大医的追求。所以说病历是一个医师诊断水平不断提高的成长轨迹的生动记录。

　　二、病历是技术档案，同时又是责任证据

　　说它是技术档案，这是说它的科学价值。我们大家都知道“协和三宝”的说法。协和的病历，一是说它写的、保存得好。二是说它仍然具备的科学价值。相比而言，我们医院建院时间短，但也快50年了，可惜我们的病历保存得不够好。按1995年卫生部规定30年的要求，我们的病历从保存的角度讲也不完全。如果说科学价值，可能差距更大。这是管理的差距，是价值观的差距。往大了说，是医院管理文化的差距。

　　在这次展览上，我们可以看到老专家写的病历，它成了我们今天的教案。“怪不得人家是专家呢，看看当年人家写的病历多漂亮呀！”大家可能会发出这样的赞叹。我们还可以看到一些年轻或比较年轻的医师写得好的病历，再过几十年肯定还会有人见到你们写的这些病历，你们的形象在后来人心目中也会是很高大的。

　　当然，我们还可以看到一些写得有缺陷的病历，可能会脸红一下，这也没有办法，历史的记录不能更改。我们要忍耐一下，让后来人评价吧。可能不少同志心中会嘀咕：“还是专家呢，当年写的病历可不怎么样。”不是说病历写得不好，不能成专家，也不是说专家年轻时写的病历每一份都完美，我们知道，不同时期病历书写有不同要求，亲自写病历大也都在医生的成长初期。听医务处同志讲，韦加宁60多岁还亲自写手术记录，他们也见到过石奉文主任50多岁时写的病历，他们还见到过凌彤主任工整的病历修改。但我认为，一份有缺陷的病历中也会有不同资历医师的签名，我觉得把关者也是有责任的。从这个角度上讲，不难理解协和医院主任们为什么会把不合格病历扔出去的道理了。

　　社会发展到今天，医学模式的改变，依法意识的浓厚，病历的作用就更大了。它是我们从医责任的证据，有一个专家讲：“当今，惟一能够证明我们没有过错的就是病历了”。我不大同意这句话，它不是惟一的，我们写病历首先也不是为了证明我们没有过错，出发点不在这里。但是，这个专家讲的在一定意义上有道理。从病历内容上讲，它确实能看出我们自己的工作是否尽到了职责。一段记录、一张报告单、一份诊断，不知什么时间会送到鉴定会上由专家们逐字逐句地去推敲、去审查，任何的疏漏、含混不清、用词不当甚至几个错别字都可能成为自己解释不清、甚至被纠缠不清的焦点，它既可以成为我们无责任的证据，也可能成为我们被动的证据。下笔千斤重啊。要是这么一看，我们写病历怎么还能不认真对待呢？

　　三、今后我们怎么办？

　　有一句话我很赞赏：病历质量上不去，有水平问题，但更重要的是态度问题。的确如此，说它是水平问题，因为有一个不断进步的过程，说它是态度问题，因为无论什么时间，只要有一个认真的、尽职尽责的态度，就能写出一份合格的病历，“难”的是“认真”二字。

　　要认真，就要付出。特别是现在病人比较多、周转快、人员相对少的情况下，付出的就更多。但是从病历所具有的基础性、重要性的角度讲，这些都不是理由，病历是保障医疗质量的重要环节。有谁能讲因为忙可以不写病历？据说现在有的科室是按照模块打病历。电子病历的确节省了大量时间，打出来的病历整齐划一，肯定是将来的发展方向。但是它也有需要解决的问题。如果说只是为了省时省力把个性化的病人变成了千人一面的病历，不知它的科学价值还能有多少？

　　举行这次展览，是一次小结，今后医院对病历质量的考核要经常化，要量化，要与职称晋升、评先评优、经济利益挂钩，希望医务处拿出可操作性的、经常性的评价办法，把功夫用在平时，坚持下去，对医师的培养、对专业的发展、对科室的管理必大有益！管理出质量，管理出效益，期待着我们在座的各位主任。

作者：125.39.173.*   回复：0   发表时间：2010-11-01 15:07:34